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治療費とお金のはなし

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保険でできること、できないこと

Q. 歯科では、どうして保険の効かない治療があるの?
誰もが抱く疑問でありながら、この質問に、納得のいく答えはなかなか得られません。厚生労働省で話を聞くと、「最新の技術やアメニティにかかわる医療以外は、基本的に保険で給付されます」と答えられますが、アメニティというのが曲者です。そこを尋ねると「必要な治療は保険、快適さや美しさを求める場合には保険でできないことがあります」という答え。
でも、歯医者さんでは「保険の入れ歯は質が悪い」と言われます。そういうことを公然と書いている本もあります。「保険でできる/できない」の線引きについて、歯科医院では「保険で使える材料と使えない材料がある」と説明されることが多いようです。
では、保険と自費の治療費の差は「材料の差」なんでしょうか。まるで違います。貴金属の価格を調べてみればわかりますが、材料の差が8,000円でも、治療費の差は80,000円以上です。

こういう込み入った話は、ズバリ直言している人に聞く以外にありません!
秋元氏
医療ジャーナリスト
秋元 秀俊
というわけで、
このコーナーは医療ジャーナリストの秋元秀俊さんにお話を伺うことにしました。秋元秀俊さんは「『歯科』本音の治療がわかる本」(法研)、この本は1994年発刊以来今日まで10万部を超ロングセラーだそうですが、その中で、保険と自費の問題について、ズバリ分かりやすい説明が書いてあります。

以下の回答は秋元秀俊さんのお話をまとめたものです。

Q. どうして保険の効かない治療があるの?
秋元 世界中で、入れ歯が保険でできる国はほとんどありません。ドイツと日本が例外ですが、ドイツでもほぼ半額は自己負担です。入れ歯やクラウン修復などについて、7割も公費で負担してくれる日本は例外中の例外です。
高福祉の国スウェーデンでも、大人の歯科治療が保険から全部外されたり、再び組み込まれたりと変化していますが、2010年現在で公費負担はほぼドイツ並みです。米国でも、貧困者と高齢者は昔から公費の保険(「メディケア」・「メディケイド」)で歯の治療を受けることができますが、そのほとんどは抜歯、歯を抜くことが治療、それでオシマイです。
日本の高齢者はどんな治療でも、ついこの間までは9割が公費負担だったわけで、このことと日本が世界最長寿(女性)であることとが無関係ではないと私は本気で思っています。

では、「どうして歯の治療は、保険で手厚く扱われないのか?」
――それは公的な医療保険が「病気のために働けなくて貧困になる」ことへの対策、貧困が病気を生み、病気が貧困を生むという悪循環を断つために生まれた社会の仕組みだからです。
病気になった歯が体に良くないことは証明されています(だから抜歯が治療になります)が、歯のないことで働けなくなるでしょうか?そこは微妙です。 歯の病気は、楽しく食べて、笑って、語らう生活の大きな障害になります。ひとくちに言えば、このような生活の質(QOL=クオリティ・オブ・ライフ)の医療では、治療の必要性を決めるのも、治療のゴールを決めるのも、患者さんです。 保険は、みんなでお金を出し合ってケガや病気の治療を助け合う仕組みですから、医療を受ける人が医療の必要性を勝手に決めるものは扱いにくいのです。歯科医は、ほぼ決まって「厚労省は歯科に冷たい」と批判しますが、これはまったく逆で、厚労省の官僚は世界でも稀なこの日本の歯科の保険を守りたいと考えています。 理由は簡単で、日本の国民にとって歯科治療が保険で受けられることは、当たり前のことだからです。官僚の思考は前例踏襲です。水道の水が飲めることは、世界では珍しくても日本では当たり前です。お役人は、それを守ろうとだけ考えています。ただ、水道の水が飲用レベルのその国でも、多くの人がわざわざPETボトルのミネラルウォーターを買います。生活する本人が、自分の生活の質を決める主人公だからです。

Q. 保険の治療は、質が良くないの?
秋元 「保険は定食で最低保障、だから質も低い」と説明する歯医者さんがいますが、これは必ずしも正しくはありません。定食は割安ですが、質が悪いとは限りません。保険診療の質が悪くていいと考えている歯科医は、自費の質も低いので、ご注意下さい。反対に、夜に高級コース料理を食べさせる店の、昼の定食はそれなりにお得です。いつもいい加減に手を抜いている人が、必要なときに精度を上げて丁寧にという具合に、器用に治療の質を変えられるものではありません。
変えられないから、まじめな歯科医ほど不満だらけです。歯の根の治療(根管治療)は、「米国では1根管=約10万円、日本の報酬は10分の1」だからです。米国の専門医の非保険の報酬と日本の一般開業の保険医の報酬を較べるのはおかしいのですが、多くの歯科医はこの低評価に不満をもっています。
ただ、ここで手を抜くとその後に続く治療で困ったことになります。ですから保険の評価の低さに不満をもちながら、まじめに治療をするのです。ですから「質が良くないから保険を勧めない」と言って憚らない歯科医の自費診療を、私はお勧めしません。
使える材料の制約はありますが、定食であっても質の良いものを安く提供することは可能です。そのような保険中心の歯科医は、自費中心の歯科医を「金儲け」と批判することがありますが、これも間違っています。自費が中心の場合、評判が良くなければ患者は来ません。患者に満足を与えることができなければ、成り立ちません。
もっとも、患者の満足と評価は治療の質とイコールではない。必要のないサービスで患者の満足度が高いというケースもあるので、自費中心だから質が高いとも言えません。

Q. 前歯の金合金は材料差額があるんですか?
秋元 病院に入院する際の差額ベッド(室料差額)と並んで、患者負担を例外的に求めるのが材料差額でした。材料差額は、国民皆保険が始まって以来続いていましたが、1967年ごろから1976年まで、歯科では差額の範囲が拡大され、高額な治療をした場合、保険と保険外の診療をあいまいにしたまま、窓口負担に上乗せしてある程度の金額を請求すること(差額徴収)が一般的に行われていました。
これが不明朗な診療費となり、大きな社会的批判を受け、その結果、差額徴収はなくなりました。

現在、保険で決められた窓口負担以上の費用を患者さんが負担するケースは保険外併用療養制度と呼ばれ、そこには差額ベッドのように例外として定められた「選定療養」と、主に大学病院などで行われる新規技術の「評価療養」があります。
歯科の選定療養には、①前歯の材料差額 ②金属床義歯 ③小児う蝕治療後の継続管理があります。もっとも現在では、差額ベッドのように保険給付で足りない差額の負担が求められるケースは、歯科ではほとんどありません。
歯科では、保険を中止して自費治療に移るという方法が一般的で、煩雑な手続きを必要とする選定療養はあまり使われません。入れ歯の土台を金属でつくる金属床義歯は、プラスチックの義歯に相当する金額だけが保険で給付され、それ以上の金額は患者さんの負担になります。

Q. 歯医者さんによって、保険でできること、できないことって違うの?
秋元 「保険でできること/できないこと」の線引きは、全国一律明確に決まっています。保険診療は、材料や治療の順序などが詳細に決まっていて、それを踏み外すと歯医者さんは報酬を受け取ることができません。その意味で、線引きは明確です。
ただし、規則の解釈は都道府県ごとに違いがあります。もうひとつ、保険で「したくないこと」は、歯医者さんの考え方次第ですので、ある医院で「できる」と言われたことが、別のところでは「できない」と言われることがあります。保険でできることを「勧められない」「したくない」と規則上は言えないのですが、この約束事はかなり崩れています。
歯医者さんがちゃんと説明してくれないことも、この問題を難しくしています。保険歯科医は、患者さんに保険外の診療を積極的に勧めてはいけないことになっています。なぜなら、患者さんの意思表示がないときでも、患者さんが保険証を携帯し提示した場合には、患者さんは保険診療を求めていると解釈しなければならないからです。
保険外診療について自分から積極的に推奨できないので、なんだか奥歯にものが挟まったような勧め方をします。そこで通常は、保険では身体に良い貴金属や自分の歯とそっくりに見えるセラミックが使えないというように、材料の制約があることで、保険外診療の優位性を説明します。

Q. 歯のクリーニングは保険でできないの?
秋元 健康保険は疾病保険ですから、病気やケガという不慮の災難に際して給付をするもので、何もないときにクリーニングを給付する仕組みはありません。ただ、歯の治療の場合、痛みが出てからでは、薬を飲んで自然に治るということがありません。ちょうど糖尿病で、失明してから治療をしても、目が治らないのと同じです。自覚症状が出るほど進んだ段階では治らない病気なのです。
このため、病気が目立たない早い段階で予防的な治療をしなければ、治療しても治療しても悪くなるという悪循環に陥ります。むし歯も歯周病もバイオフィルム感染症ですので、機械的にバイオフィルムを破壊することが病気の予防であると同時にもっとも基本的な治療です。そのため、あらゆる歯科治療の再発防止において、定期的なバイオフィルムの破壊と除去が何よりも重視され推奨されます。歯のクリーニングは、ただのお掃除ではないのです。
このように歯の定期的なメインテナンスは、必要でかつもっとも合理的でありながら疾病保険のなかでは適切な位置づけを与えられない、宙ぶらりんの状態にあります。
糖尿病や高血圧では、血糖値や血圧を測って病気のリスクが高いと判断すると病名をつけます。このようにリスクが高くなった状態を病気と名付けて治療する仕組みが、歯科では確立していません。このため、現在の保険の仕組みでは、悪くならなければ保険ではカバーされないのです。
ただ、定期的なメインテナンスを重視する歯科医院では、一種の“方便”で「歯周病の疑い」「むし歯の疑い」があるとして保険を適用しています。このため、保険でできるケースとできないケースがあるのが実状です。

Q. 歯ぐきの外科でも、保険ではできないって言われたけれど、おかしくないですか?
秋元 保険医は患者が保険証を持参した場合、歯周治療については保険診療をしなければなりません。ただ、保険で認められていない材料を使う場合には、保険の適用を受けることができません。すなわち、患者さんが保険で認められていない材料を用いることに同意した場合や、初めから保険外の診療を望んだ場合には、歯周治療でも保険適用外となります。
最近の例では、生体膜(バリアメンブレン)やいったん失われたセメント質を誘導するタンパク質製剤を用いる組織再生療法は、保険の適用となりません。また、審美的な目的の外科なども保険の適用となりません。組織再生療法は、一部の大学病院では先進医療の扱いで保険診療と併用できます。
※この種の新規技術が保険で適用出来るか否かは、2年に一度見直されますので、この情報はすぐに古くなります。

Q. 保険の入れ歯の方が具合良いって、そんなことある?
秋元 まず、部分入れ歯では、歯に入れ歯を維持する装置、保険で使える材料(プラスチックの歯しか使えない)や金属の制約などがかなりのハンデキャップになるため、残った歯の保護、咀嚼しやすさ、審美性の点で一般に保険の入れ歯は劣っています。
ただ、良く噛めるということは、残った歯に負担をかけてダメにしやすいということですから、良い部分入れ歯が、長持ちするとは限りません。
総入れ歯では、事情は少し違います。保険で利用できる材料には大きな制約(金属の土台や陶材でできた歯は使えない)がありますが、それは総義歯の咀嚼しやすさ、審美性の点では、決定的なハンディではありません。むしろ総義歯は患者さんごとに条件が多様で計算しにくい治療ですので、職人的な経験が求められます。
比較的容易な症例――例えば、顎の位置に歪みがなく、歯ぐきの土手のしっかりした患者さんの場合、あるいは上顎だけの入れ歯の場合には、保険でも満足できる入れ歯治療を受けることのできる可能性は小さくありません。難易度の高いケース――例えば、長期間の部分入れ歯使用によって顎がアンバランスになっていたり、歯の土手がほとんどなくなって平らになっているような場合には、もう保険の制約は何の関係もなく、全面的に歯科医の経験と技術に依存すると言っていいでしょう。
ただ、一般的に言えば、経験と技術に長けた総義歯のドクターは、その手間のかけ方から、保険では採算が合わないために「保険ではできない」と言うでしょう。ただ、こういう事情ですから、総義歯に関する限りは金額と治療のレベルは比例しません。

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